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Sindrome delle Apnee e Ipopnee Ostruttive del Sonno

Apnee del sonno

INTRODUZIONE

Se si attua una analisi bibliografica della letteratura delle OSAHS (Sindrome delle Apnee e Ipopnee Ostruttive del Sonno) su motori di ricerca online (es. PUBMED), si ottengono molte migliaia di articoli (16.227 da ricerca eseguita in data 05.10.2012), sia a contenuto sperimentale che a contenuto diagnostico-terapeutico. Abbiamo quindi ritenuto opportuno limitare il nostro aggiornamento bibliografico alla terapia chirurgica dell’OSAHS, con particolare attenzione alla chirurgia faringo-palatale, al fine di ottenere una analisi dettagliata e utile nella pratica clinica. Abbiamo quindi fatto precedere l’elenco degli articoli piu’ significativi, alcune note di commento sulle recensioni sistematiche di analisi dei risultati della terapia chirurgica nell’OSAHS e riportato in sintesi i più citati e autorevoli contributi scientifici sulla chirurgia del palato nel paziente OSHAS. 

RECENSIONI SISTEMATICHE 
Tra le recensioni sistematiche inerenti i trattamenti chirurgici di OSAHS, uno dei piu’ citati è quello della American Academy of Sleep Medicine (AASM) (1996),focalizzato su studi osservazionali non randomizzati di efficacia delle modifiche chirurgiche delle vie aeree superiori per il trattamento di OSAHS (1-2-3-5-8-9-10). Una successiva revisione delle indicazioni pratiche specificamente per la uvulopalatoplastica laser-assistita è stata pubblicata nel 2001 (4-6-7-11-13). Le linee guida cliniche per la valutazione, la gestione e l’assistenza a lungo termine dei pazienti adulti OSAHS sono stati recentemente pubblicati dalla AASM (12-13). L’AASM ha convocato una task-force nel 2007 per rivedere sistematicamente la letteratura disponibile a fornire una base per nuovi standard di raccomandazioni pratiche in materia di modifiche chirurgiche delle vie aeree superiori per il trattamento di OSAHS, escludendo a priori le pubblicazioni di isolate procedure nasali, tonsillectomia isolata, e tracheostomia, in parte perché queste procedure sono spesso eseguite per indicazioni diverse dalle OSAHS (5). Modifiche chirurgiche delle vie aeree superiori sono state effettuate per decenni come trattamento per OSAHS. Tuttavia, il ruolo di tali procedure nella gestione di OSAHS rimane controverso. I critici sottolineano la mancanza di studi controllati inletteratura e l'assenza di criteri standardizzati per definire un risultato chirurgico "di successo". Il risultato finale è la mancanza di una base di elementi concreti su cui fare affidamento per guidare le decisioni di gestione nei pazienti con OSAHS (5-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34). 

CHIRURGIA PALATALE NELL’OSAHS
La Uvulopalatofaringoplastica (UPPP) tradizionale è stata introdotta da Ikematsu nel 1963 e modificata da Fujita nel 1984 e entrambe le tecniche hanno trovato una ampia diffusione nella terapia chirurgica OSAHS, a livello mondiale (1-2). Anche se entrambe le strategie di trattamento hanno presentato una espansione fondamentale dello spettro terapeutico e introdotto chirurghi ORL alla medicina del sonno, entrambe le tecniche erano solo modifiche di procedure chirurgiche consolidate in orofaringe. L'introduzione di chirurgia a radiofrequenza del palato molle per il russamento primitivo nel 1998 e della base della lingua per l'apnea ostruttiva del sonno nel 1999 di Powell et al. ha ampliato ulteriormente le possibili soluzioni chirurgiche nel paziente con OSAHS e russamento primitivo (16-17-18-19-20-21-22-23-24-27-28-29-30-31-32-33-34).Cahali MB nel 2003 ha pubblicato un articolo su un nuovo trattamento chirurgico per le OSAHS la faringoplastica laterale. Il ruolo delle pareti laterali della faringe muscolare nella patogenesi OSAHS è fondamentale. Il suo obiettivo è quello di descrivere una procedura chirurgica per splintaggio delle pareti laterali faringee nei pazienti con OSAHS e riferire i risultati iniziali. Si tratta di uno studio prospettico pilota randomizzato, dimostrando che la faringoplastica laterale è un approccio chirurgico sicuro e semplice e che ha apportato risultati apprezzabili per i pazienti OSAHS. Cahali MB et al. nel 2004 ha pubblicato uno studio comparativo prospettico randomizzato tra Faringoplastica laterale e Uvulopalatofaringoplastica. Lo studio includeva 27 adulti con OSAHS inizialmente selezionati per il trattamento con UPPP. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: in un gruppo, hanno effettuato il faringoplastica laterale (15 casi), e nell'altro, hanno fatto il UPPP (12 casi). Sono stati confrontati i risultati del trattamento attraverso la valutazione di OSAHS sintomi correlati e l'analisi delle prove e misurazioni polisonnografici tomografia computerizzata delle vie aeree faringea. Il gruppo faringoplastica lateraleha raggiunto una riduzione statisticamente significativa della sonnolenza diurna e indice apnea-ipopnea. Inoltre, solo in questo gruppo si osserva un aumento statisticamente significativo della quantità di fasi di sonno profondo e il miglioramento in cefalee mattutine. I pazienti del gruppo UPPP non hanno presentato variazioni significative nei parametri polisonnografici. In conclusione la faringoplastica laterale produce migliori risultati clinici e polisonnografici nel trattamento di OSAHS rispetto all’UPPP (15-47-54-57-80-81-82-83-84-85). KP Pang e Wofodson BT nel 2007 hanno pubblicato una nuova tecnica chirurgica che rappresenta l’evoluzione di quella pubblicata da Cahali nel 2003: l’espansione sfinterica della faringoplastica, una nuova tecnica per il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno. Obiettivo di questo studio, era quello di valutare l'efficacia di un nuovo metodo (dilatazione dello sfintere pharyngoplasty [ESP]) per il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno. E’ stato condotto uno studio prospettico, randomizzato e controllato. 45 adulti con tonsille piccole, indice di massa corporea inferiore a 30 kg/m2, classificazione di Friedman stadio II o III, di tipo I Fujita, e con collasso laterale delle pareti faringeesono stati selezionati per lo studio. Le conclusioni dello studio hanno portato come risultato che il nuovo intervento può offrire benefici in un gruppo selezionato di pazienti con OSAHS (46-72-75-80-81-82-83-84-85). 

CONCLUSIONI
Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche nel paziente OSAHS si riflette anche nel numero crescente di pubblicazioni scientifiche nel campo. Mentre solo circa 50 articoli sul trattamento chirurgico dei disturbi respiratori del sonno sono stati pubblicati nel 1990, un sondaggio rivela MedLine per il 2004 oltre 200 articoli corrispondenti. Questo sviluppo chirurgico si riflette anche nell’incremento delle sessioni scientifiche di medicina del sonno che sono state le attrazioni più importanti nel corso di recenti congressi nazionali e internazionali e in incontri in materia di Otorinolaringoiatria. Alla luce dei risultati ottenuti e da quanto asserito dalle più autorevoli fonti in letteratura, gli interventi effettuati a livello della regione faringo-palatale hanno negli ultimi anni progressivamente lasciato il campo ad una maggiore razionalità funzionale ed ad una minore incidenza di complicanze o sequele postoperatorie. Ilsuccesso di queste nuove tecniche ha infatti determinato un sensibile miglioramento della AHI, della SaO2, del LOS, della ESS e di conseguenza della co-morbilita' spesso associata alle OSAHS. Gli interventi per tanti anni effettuati di UPP , UPPP, UVULOTOMIA non solo hanno spesso riportato scarso successo nel migliorare le OSAHS, ma hanno anche provocato delle sequele gravi ed irreversibili quali stenosi rino-faringea, parestesia palatale, reflusso oro-rinofaringeo. La faringoplastica anteriore , indicata in casi di Russamento Primitivo, spesso associata al tempo nasale, ha un decorso di pochi giorni ed una buona compliance per il paziente.

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